Andra Andersone - Holistiskā masāža / Holistic Bodywork - Pirmreizējās vizītes anketa grūtniecei

pirmreizējās vizītes anketa grūtniecei

Lūgums aizpildīt šo anketu, lai ietaupītu laiku mūsu tikšanās laikā. Šī informācija nepieciešama, lai sagatavotos masāžai un nodrošinātu labāko, iespējamo topošās māmiņas aprūpi.

Sniegtā informācija būs pilnībā konfidenciāla un tiks izmantota klienta / pacienta kartes aizpildīšanai.

Vārds *

Uzvārds *

Telefona nr.: *

E-pasts *

Kura grūtniecības nedēļa Jums šobrīd ir? *

Vai esat ārsta - ginekologa vai vecmātes aprūpē? *

Jūsu ārsta vai vecmātes: vārds, uzvārds, kontakta tālrunis: *

Vai ārsts / vecmāte ir teicis, ka Jums ir augsta riska grūtniecība? *

Vai Jums ir paaugstināts asinsspiediens? *

Vai Jums ir problēmas ar vēnām? *

Vai Jūs guļus uz sāniem izjūtat atvilni? (dedzināšanu no kuņģa skābes) *

Vai lietojat kādus medikamentus? Ja, jā - tad kādus? *

Vai Jums ir kādas alerģijas? *

Kādas ir Jūsu sūdzības? *

Vai iepriekš esat bijusi uz grūtnieču masāžu? *

Papildus informācija, ja tāda ir :